大病医疗保险

大病医疗保险是为保障城镇职工巨大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参与城镇职工基本医疗保险的参保人士，年度内总计发生的胜过基本医疗保险最高支付限额以上（4万元）的医疗费用（不含应自付费用）。凡参与基本医疗保险的参保人士，每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费，在发生胜过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0—4万元下方报销85%，4万元—8万元下方报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。

一、概念：

单位参与大病医疗保险需严格依照《北京市地方所属城镇企业职工和退休人士大病医疗费用社会统筹的规定》（北京市人民政府令1995年第６号）及有关的文件。本规定是保正企业职工和退休人士患大病时得到基本医疗。

二、参保规模：

本规定适用于本市行政区域内的市和区县地方所属企业（下方简称企业）及其职工和退休人士。

三、缴费标准及缴费时间：

１．单位（不含外商投资企业）以上年度本市职工月平均薪资的６％，按单位在职职员工数按月缴纳大病医疗统筹费。

２．职工按上年度本市职工月平均薪资的1%按月缴纳大病医疗保险费，由单位代扣代缴；

３．依据京劳险发[1998]102号文件规定参与大病医疗保险的单位，均要从1998年7月1号起补缴大病医疗保险费，1998年7月1号以后成立的单位,自运营执照下发之月起补缴大病医疗保险费。

４．外商投资企业以上年度全市职工月平均薪资的2.5%，按企业中方在职职员工数按月缴纳大病医疗统筹费。职工和退休人士个人以上年度全市职工月平均薪资的１％按月缴纳大病医疗统筹费。

５．企业职工月平均薪资差于全市职工月平均薪资10％以上时，以全市职工月平均薪资的90％为基数。

６．单位务必在每月30此前按月足额缴纳大病医疗保险费，不得间断。

四、大病统筹基金的支付标准及报销规模：

职工患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或30日间总计胜过2000元以上的部分（不苞括自费部分、个人负担部分）属于大病统筹基金支付规模，采取分档计算，累加支付的办法

1. 2000元以上5000元下方的部分支付90%；

2. 5000元以上1万元下方的部分支付85%；

3. 1万元以上3万元下方的部分支付80%；

4. 3万元以上5万元下方的部分支付85%；

5. 5万元以上的部分支付90% 。

前款各类所称"以上"不含本数，"下方"含本数。

五、哪些医疗费用不属于报销规模：

有下列情形之一发生的医疗费用不属于大病医疗保险规模：

1. 未经准许在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）；

2. 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；

3. 因交通事故产生伤害的；

4. 因本人违法产生伤害的；

5. 因责任事故产生食物中毒的；

6. 因自杀致使医治的；

7. 因医疗事故产生伤害的；

8. 按国家和本市规定医疗费用应该自理的。

六、如何报销医疗费用？

1. 职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》；

2. 大病医疗费统筹基金拨付审批表（三张）(并加盖公章)；

3. 出院诊断正明（紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明）、《大病统筹病例住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》（住院报销凭正）；

4. 特种检查、特种医治或运用贵重药品的应出具审批表；

5. 门诊病例需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据；

6. 转院医治应供应由院方大病统筹办公场所出具的转院正明；

7. 大病医疗统筹规定的其它材料。

8. 单据报销时限，以出院或门诊最后一天为准60日间，逾期不予报销；

9. 大病医疗费用实施一次性报销制度，凡因企业、个人、医院产生的漏报一律不予补报；

10. 凡因企业、个人、医院产生的报销材料不全的，将暂缓支付。

七、职工调动大病医疗如何转移？

为办理了大病医疗保险的职工，社会保险经办机构将依照北京市劳动和社会障局相关规定负责办理转移手续。

八、大病医疗保险的医疗管理：

1. 大病医疗实施定点医院制度，单位在社会保险经办机构指定的定点医院规模内可以在运营地就近选择两家由市区劳动局、卫生局指定的定点医院，其中一家市级以上定点医院，一家区级定点医院，职工患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊，职工患病确需转院医治的应该履行相关转院审批手续。

2.职工患病确需做特种检查、特种医治（单价在1000元以上的）或运用贵重药品的务必履行相关审批手续。

3.参与大病医疗保险的职工，就诊时需运用大病统筹处方，实施《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销规模》及北京市劳动局规定的大病医疗保险、劳保医疗的其余相关规定。凡"注明需个人另部分自负的特殊药品"个人负担其费用的20％，未被列为"报销规模"的药品不予报销。