职工基本医疗保险制度

职工基本医疗保险制度是依法对职工的基本医疗权利予以保障的社会医疗保险制度，是通过法律、法规强制推行的，实施社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，与养老、工伤、失业和生育保险一样，都属社会保险的一个基本险项。

国务院有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定

【颁布日期】19981214

【实行日期】19981214

【颁布单位】国务院）

加速医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。在认真归纳近年来多地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国规模内执行城镇职工医疗保险制度改革。

一、改革的任务和原则

医疗保险制度改革的首要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，依据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水准要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参与基本医疗保险，实施属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实施社会统筹和个人帐户相结合。

二、覆盖规模和缴费办法

城镇所有用人单位，包含企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、民营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参与基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人士能否参与基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

基本医疗保险原则上以地级以上涨政区（包含地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海 3个直辖市原则上在全市规模内实施统筹（下方简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要依照属地管理原则参与所在统筹地区的基本医疗保险，实施统一政策，实施基本医疗保险基金的统一筹集、运用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参与统筹地区的基本医疗保险。

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工薪资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人薪资收入的2％。伴随经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户

要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区依据个人帐户的支付规模和职工年纪等原因确定。

统筹基金和个人帐户要划定各自的支付规模，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均薪资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均薪资的4倍左右。起付标准下方的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额下方的医疗费用，首要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。胜过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等渠道处理。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额下方医疗费用的个人负担比例，由统筹地区依据以收定支、收支平衡的原则确定。

四、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算处理。

基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取积蓄存款利率计息，并没有差于该档次利率环境。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转运用和继承。

各级劳动保障和财政部门，要增强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情形和管理情形执行审计。统筹地区应设立由政府相关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和相关专家参与的医疗保险基金监督组织，增强对基本医疗保险基金的社会监督。

五、增强医疗服务管理

要确定基本医疗保险的服务规模和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等相关部门策划基本医疗服务的规模、标准和医药费用结算办法，策划国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门依据国家规定，会同相关部门策划本地区相应的实行标准和办法。

基本医疗保险实施定点医疗机构（包含中医医院）和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等相关部门策划定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要依据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，清晰各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理局会同相关部门策划定点药店购药药事事故处理办法。

多地要认真贯彻《中共中央、国务院有关卫生改革与发展的决定》（中发[1997]３号）精神，积极推动医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民民众得到不错的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要增强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务举动，减员增效，减弱医药成本；要理顺医疗服务价格，在实施医药分开核算、分别管理，减弱药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提升医疗技术劳务价格；要增强业务技术培训和职业道德教育，提升医药服务人士的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险规模。卫生部会同相关部门策划医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的相关政策。国家经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

六、妥善处理相关人士的医疗待遇

离休人士、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金途径处理，支付确有问题的，由同级人民政府帮助处理。离休人士、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府策划。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金途径处理，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助处理。

退休人士参与基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人士个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例予以适当照顾。

国家公务员在参与基本医疗保险的基础上，享受医疗补贴政策。具体办法另行策划。

为了不减弱一部分特定行业职工现有的医疗消费水平，在参与基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在薪资总额4％在内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列为成本。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包含单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心依照当地上年度职工平均薪资的60％为基数缴纳。

七、增强组织领导

医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会平稳。各级人民政府要切实增强领导，统一思想，提升认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。多地要依照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求，结合本地事实，精心组织实行，保证新旧制度的稳定过渡。

建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始起步，1999年末基本完成。各省、自治区、直辖市人民政府要依照本决定的要求，策划医疗保险制度改革的总的规划，报劳动保障部备案。统筹地区要依据规划要求，策划基本医疗保险实行方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后实施。

劳动保障部要增强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究处理工作中显现的困难。财政、卫生、药品监督管理等相关部门要积极参与，紧密配合，共同付出，保证城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺遂执行。